blog image

چه عواملی بر نتایج جلسات درمانی موثرند؟

کلمات کلیدی :

چه عواملی بر نتایج  جلسات رواندرمانی موثرند؟

طبق پیشینه پژوهشی عوامل مشترک، چهار دسته عوامل در واریانس نتایج درمان نقش دارند. این چهار دسته عوامل عبارتند از:

  • اتحاد
  • آنچه درمانجویان به فضای درمان می آورند.
  • انتظار درمانجویان برای کسب نتیجه موفقیت آمیز
  • تکنیک های درمانی.

هر چند تفکیک این چهار دسته از عوامل کار دشواری است. بعنوان مثال انتظار درمانجو برای کسب نتیجه موفقیت آمیز در ابتدا به اعتماد درمانجو به درمانگر کمک می نماید، بنابراین پیشرفت اتحاد را تسهیل می کند. ایجاد و حفظ اتحاد بانحوه استفاده شما از تکنیک های درمانی ارتباط دارد. تفکیک نفش تکنیک های درمانی از رویه های ایجاد اتحاد، کار دشواری است. به گفته محققان اتحاد از سه مولفه تشکیل شده است: اعتماد درمانجویان به درمانگر، توافق درمانجویان با درمانگر بر روی اهداف درمانی و همچنین توافق درمانجویان با تکنیک های مورد نیاز برای دستیابی به اهدافشان.

بنابراین زمانی که با مشارکت درمانجویان بر روی شفاف سازی  و تعیین اهدافشان کار می کنید، آنها اعتماد کردن به شما را آغاز خواهند کرد. هنگامی که با احترام و همدلی، ارتباط برقرار می کنید و مراقبیت های مربوط به امنیت آنان در جلسات درمان را اجرا می کنید، درمانجویان به این اطمینان می رسند که شما چه به صورت فردی و چه به صورت زوج یا خانواده ، طرفدار آنها هستید. به این ترتیب دو مولفه از اتحاد تحقق می یایند: اول توافق روی اهداف و دوم اعتماد درمانجویان به شما به عنوان درمانگرشان. سپس شما یک طرح درمان متناسب با نیازها و اهداف درمانجویان را پیشنهاد می دهید. اگر درمانجویان موافق باشند که این درمان برای کمک به آنها جهت دستیابی به اهدافشان مناسب است، مولفه سوم اتحاد یعنی توافق روی روشها یا مدل های درمانی، تحقق می یابد. در نهایت، مدل درمانی به عنوان ساختاری برای گفتگی مداوم درباره مشکلات، نیازها و اهداف درمانجویان عمل می کند که درحین آن، درمانجویان  راه حل هایشان را فرمول بنید کرده و رفتارها و روابطشان را تغییر می دهند. بنابراین گرچه محققان دریافته اند که تکنیک های درمانی فقط مسئول 15 درصد از واریانس نتیجه درمان هستند اما این 15 درصد ناچیز نیست.

هر چند آشکار است دو مورد از عوامل مشترک یعنی «آنچه درمانجویان به فضای درمان می آورند» و « انتظارت درمانجویان» به طور مستقیم توسط درمانگر قابل دست کاری نیست، اما چند راه بالقوه وجود دارد که می توانید از طریق آنها بر ادارک درمانجویان از اتحاد تاثیر بگذارید. چیزی که مهمتر است اجرای تکنیک های درمانی و مهارتی است که بواسطه آن مهارت تکنیک ها به طور مستقیم تحت کنترل شما اجرا می شوند. تحقیقات نشان داده تفاوت درمانگران در مهارت اجرای درمان، حاکی از این است که درمانگران می توانند نحوه اجرای اثر بخش تر درمان را بیاموزند. شما با بهبود مهارتهای خود در اجرای درمان، احتمال کسب نتایج موفق توسط درمانجویان را افزایش می دهید.

اتحاد درمانی

این عامل حدود 30 درصد از کل واریانس نتیجه درمان را تشکیل می دهد. اتحاد از سه عامل تشکیل می شود:

  • اعتماد درمانجویان به درمانگر و برقراری ارتباط با او
  • توافق درمانجویان و درمانگر روی اهداف درمانی
  • موافقت درمانجویان با تکالیف تعیین شده در طرح درمان

شما به عنوان یک درمانگر می توانید با انجام این اقدامات به طور مثبت به برقراری اتحاد درمانی کمک کنید:

الف) برقراری ارتیاط محترامانه، مراقبت کننده و همدلانه

ب) کمک به درمانجویان برای شفاف سازی و تعیین اهدافشان

ج) تعیین طرح های درمانی متناسب با این اهداف

د) برخورد اثر بخش با شکاف های موجود در اتحاد درمانی

 

در درمان فردی تنها باید به اتحاد درمانجو با درمانگر توجه داشت، اما در زوج وخانواده درمانی باید به اتحادی که همسران و یا هر یک از اعضای خانواده با درمانگر برقرار می کنند، توجه نمود. اعضای خانواده یا همسران ممکن است اهداف درمانی متفاوتی داشته باشند، بنابراین هر یک از اعضای خانواده، اتحاد خاص خودش را با درمانگر تشکیل می دهد. وقتی اعضای خانواده در اتحادشان با درمانگر با هم متفاوت هستند، به این اتحاد، اتحاد گسسته گفته می شود. اتحاد گسسته زمانی روی می دهد که یکی از اعضای خانواده ، اتحاد با درمانگر بالا درجه بندی کند و عضو دیگری از خانواده آن را پایین درجه بندی نماید. اتحاد گسسته ممکن است منجر به تصمیم گیری درمانجویان برای کناره گیری از درمان، قبل از دستیابی به اهدافشان شود.

دلایل احتمالی اتحادهای گسسته

دلایل اتحادهای گسسته هنوز به خوبی مشخص نشده اند. ساختار قدرت خانواده شاید یکی از عوامل مسبب اتحادهای گسسته باشد. تفکیک قدرت، ممکن است تابعی از تفاوتهای جثه و رشد بدنی یا تابعی از تفاوتهای بین زن و شوهر و بین والدین و فرزندان باشد. سلسله مراتب قدرت در خانواده ممکن است باعث گردد که بعضی از اعضای خانواه از لحاظ پرخاشگری و حتی آزار روانی و جسمی، نسبت بعضی دیگر از اعضا، آسیب پذیر تر شوند. بنابراین بعضی از اعضای خانواده تحریک خواهند شد که از خانواده درمانی اجتناب کنند و بعضی دیگر، انگیزه پیدا خواهند کرد که برای دفاع از خود به جلسات خانواده درمانی بیایند. درمانگر باید نسبت به مسائل قدرت، حساس بوده و برای تامین امنیت هر یک از اعضای خانواده آماده باشد. تفاوتهای قدرت بین اعضای خانواده، ممکن است بر اساس جنسیت، نژاد، سواد و کنترل منابع مالی خانواده نیز ایجاد شوند.

اگرچه ایده تاثیر جنسیت بر اتحادها به طور روشن مورد تایید قرار گرفته است اما نتایج پژوهشها متناقض هستند. برخی از پژوهشگران دریافته اند که نمرات زنان در مقیاس اتحاد، نتیجه را پیش بینی می کردند اما این مسئله در مورد نمرات شوهران صحت نداشت. برخی دیگر از محققان به این نتیجه رسیدند که وقتی اتحاد مرد قوی تر بود، رابطه بیشتری با نتیجه درمان داشت. آنها همچنین دریافتند وقتی زن و شوهر از نظر قدرت اتحاد، توافق داشتند و زمانی که قدرت اتحاد در طول دوره درمان افزایش یافت، رابطه بین اتخاد و نتیجه بیشتر شد.

پژوهشگران همچنین دریافتند که نشانه های روانشناختی فردی در زوج درمانی و نشانه های روان پزشکی اتحاد را پیش بینی نمی کرده اما سازگاری را پیش بینی می کنند. در این مطالعات بالا بودن آشفتگی زناشویی در شوهران پیش بینی کننده اتحاد ضعیف بود.

رازهای خانواده، منبع دیگری از دشواری های اتحاد در خانواده درمانی هستند. بعضی از اعضای خانواده از این می ترسند که رازها فاش شوند، اما بعضی نگرانند که این رازها فاش نشوند. در این شرایط، مسئله امنیت در جلسات درمان، یک مسئله جدی برای اعضای خانواده و بنابراین برای درمانگر است. درمانگر باید نگرانی های مربوط به امنیت در سیستم درمان را از بدو شروع درمان یعنی اولین تماس مشخص نماید.

زمانی که همسران یا اعضای خانواده انگیزه های درهم آمیخته ای داشته باشند و نگران تفکیک قدرت و رازها خانواده باشند، درمانگر به احتمال زیاد با اتحادهای گسسته سر و کار خواهد داشت. واضح است که درمانگر باید از خود در مقابل شکل گیری مثلثهای هیجانی دو طرفه با زن یا شوهر محافظت کند. مثلث هایی که بین درمانگر و یکی از اعضای خانواده ( یا یکی از همسران) شکل می گیرد، این پتانسیل را ایجاد می کند که شکاف هایی در اتحاد ها بوجود آید.

شناسایی شکاف های موجود در اتحاد

مقابله درمانجو با درمانگر و کناره گیری درمانجو از درمانگر و یا برنامه درمانی، اغلب علامت گسستگی در اتحاد است. مقابله زمانی مشاهده می شود که درمانجو خصومت یا خشم خود را نسبت به درمانگر یا فرآیند درمان به طور آشکار ابراز می کند. علامت فراوان تر گسستگی، کناره گیری درمانجو است. درمانجو ممکن است از درمانگر، فرآیند درمانی یا فرآیندهای هیجانی خودش کناره گیری کند. انفعال، امتناع از صحبت، دیر آمدن یا غیبت در جلسات مصادیقی از کناره گیری هستند. البته ابراز گسستگی اتحاد می تواند آمیزه ای از راه های مختلف باشد.

هنگامی که یک اتحاد گسسته وجود دارد، دو عامل برای تعیین قدرت گسستگی اتحاد ذکر می شوند: عامل اول، بع تعادل رسیدن شدت اتحاد منفی یکی از اعضای خانواده در برابر درجه مثبت گرایی اتحاد یکی دیگر از اعضای خانواده است. عامل دوم، قدرت زیر سیستم از قبیل زیر سیستم والدینی است که بر ادامه حضور اعضای خانواده در جلسات درمان، تاثیر می گذارد. پینسف اظهار می کند که شما در تلاش برای کمک به درمانجویان جهت ادامه درمان باید توجه دقیقی به اتحاد خود با قوی ترین زیر سیستم داشته باشید. اما این مسئله، کوتاهی در توجه کردن به اتحاد با زیر سیستم های کم قدرت تر را توجیه نمی کند. بنابراین خانواده درمانگران باید به اتحاد خود با یکی از همسران و اتحاد بین همسران توجه خاصی داشته باشند.

شناسایی اتحادهای گسسته

گسستگی های اتحاد و اتحادهای گسسته، به طور مکرر در درمان روی می دهند بنابراین مهارت درمنگر در تعیین و ترمیم آنها بسیار مهم است. یکی از راه های شناسایی و ترمیم اتحاد های گسسته وجود ارزیابی اتحاد در پایان هر جلسه است. این کار را می توان به شیوه های متفاوت انجام داد:

  1. پرسیدن این سئوال که:« آیا من در این جلسه، چیزی گفتم یا کاری کردم که شما را آزار داده باشد؟». درمانگر برای پرسیدن این سئوال و سپس پذیرش بازخورد درمانجو بدون تدافعی شدن، باید جرات زیادی به خرج دهد.
  2.  استفاده از ابزارهای پایا و معتبر خودگزارش دهی درمانجو از قبیل: مقیاس درجه بندی جلسه، فرم خودگزارش دهی سیستم مشاهده اتحادهای خانواده درمانی، پرسشنامه تجدید نظر شده کمک به اتحاد. استفاده از مقیاس درجه بندی جلسه به این دلیل توصیه می شود که اجرای آن به دلیل کوتاه بودن و داشتن تنها 4 آیتم، فقط یک یا دو دقیقه زمان می برد و به راحتی در همان جلسه نمره گذاری می شود.

در مقیاس درجه بندی جلسه، هر کدام از 4 آیتم در یک پیوستار 10 سانتی سنجیده می شوند. اولین آیتم این مقیاس ارتباط است و درمانجو بین دو گزینه :« احساس کردم حرفم شنیده نشد، درک نشدم و مورد احترام قرار نگرفتم» و «احساس کردم حرفم شنیده شد، درک شدم یا مورد احترام قرار گرفتم» عدد مورد نظرش را علامت می زند. چنانچه عددی که مراجع علامت زده از 9 کمتر باشد لازم است درمانگر با پرسیدن سئوالاتی نظیر:« در این جلسه چه اتفاقی افتاد یا چه اتفاقی نیفتاد که شما احساس کرده اید حرفتان شنیده نشده است، درک نشده و مورد احترام قرار نگرفته اید؟» تجربه درمانجو را مورد کاوش قرار دهد. پس از آنکه پاسخ درمانجو را با دقت گوش داد، تلاش برای ترمیم شکاف را بلافاصله آغاز نماید. برای این کار برداشتن گامهای زیر ضروری است:

  • پذیرش مسئولیت سهل انگاری خویش
  • به احساسات مراجع اعتبار داده و آنها را تایید کند.
  • برای ایجاد تغییر در جلسات آینده، پیشنهاداتی ارائه دهد.

برای مثال درمانگر می تواند از بیان چنین جملاتی استفاده نماید: « متاسفم که بعضی اوقات به نظر می رسید به حرف شما گوش نمی کنم، حق دارید که از رفتار من آزرده شوید. در جلسه بعد تلاش بیشتری خواهم کرد تا شما متوجه شوید که من به طور واقعی به حرف شما گوش می دهم. اگر در جلسات آینده به نظر رسید که به شما توجه نمی کنم آیا در همان زمان که این اتفاق افتاد به من می گویید؟ من واقعا می خواهم زمانی که با هم هستیم تا حد امکان سودمند باشد.»

 

مداخلاتی برای ترمیم اتحادهای گسسته

پژوهشها نشان می دهد درمانگرانی که موفق به ترمیم گسستگی های اتحاد می شوند کسانی هستند که کناره گیری یا پاسخ های منفی درمانجویان را زودتر از درمانگران ناموفق تشخیص می دهند. درمانگر به محض شناسایی یک شکاف باید توجه درمان جویان را به رفتاری که حاکس از گسستگی در اتحاد است معطوف نماید. تظاهرات ناشی از احساسات منفی درمانجویان را تشخیص دهد، این احساسات را تایید کند و سپس به درمانجویان کمک کند که احساسات خود را ارزیابی کرده و شفاف سازی نمایند.

به گفته پژوهشگران اقدامات ترمیمی درمانگر به طور کلی عبارت است از :

  • اظهار نظر کردن به صورت غیر تدافعی، غیر انتقادی و به شیوه ارتباط اینجا و اکنون
  • پذیرفتن مسئولیت پاسخ های شناختی، رفتاری و هیجانی درمانگر به ارتباط
  • نشان دادن رفتارهای حمایت کننده و آرامش بخش به شرکت کنندگان
  • بیان کردن عبارات اعتبار یابی و قدرد دانی

پینسُف برای تمیم گسستگی های اتحاد، چند تکنیک را از نظریه روانکاوی استخراج کرده است. وی تمرکز بر تجربیات فردی و جمعی زوج ها از درمانگر و تجربه های درمانی را توصیه می کند. پینسُف همچنین تغییر بافت درمان از طریق ملاقات فردی زوج ها را توصیه کرده است. از سوی دیگر ملاقات زوج یا خانواده به صورت مشترک نیز به زوج یا اعضای خانواده کمک می دهد از یک گفتگوی مشترک درباره موارد زیر بهره ببرند:

  • پاسخ های متفاوتشان به یکدیگر
  • پاسخ های متفاوتشان به درمانگر
  • پاسخ های متفاوت به اهداف درمانی
  • پاسخ های متفاوت به مداخلات درمانی

 این گفتگوها می تواند سرشار از هیجانات باشد بنابراین لازم است درمانگر مراقب باشد منفی گرایی یکی از همسران یا یک عضو از خانواده را تلافی نکند و با یکی از اعضای خانواده بر ضد عضو دیگر متحد نشود.

 

برگرفته از کتاب:

چگونه یک زوج درمانگر و خانواده درمانگر شوید؟

نوشته دی. یوجین مید

ترجمه نیره قشنگ

انتشارات ارجمند